附件4

珠海市港澳青年创新创业基地复评申报书

基地名称：

申报单位： （盖章）

运营机构：

联 系 人：

联系电话：

申报日期： 年 月 日

填报说明

1.本表统计数据时间段为2025年1月至2026年6月。

2.相关名词解释：

（1）在孵创业实体应具备以下条件：一是企业注册地和办公场所须在本孵化基地场地内，入驻时成立时间不超过2年；二是企业和团队在孵时限一般不超过3年，在孵团队在孵化期完成登记注册的可放宽最长1年；三是从事生物医药、集成电路、创新设计、现代农业等特殊领域的企业和团队在孵时限不超过5年；普通高等学校、职业学校、技工院校学生（在校及毕业5年内）和出国（境）留学回国人员（领取毕业证5年内）、港澳青年、退役军人以及登记失业人员、就业困难人员、返乡创业人员（以上群体简称重点群体）入驻基地在孵时限不超过5年。

（2）在孵港澳创业项目或企业：港澳居民持股或担任法定代表人或为实控人；或团队成员包含港澳居民；团队成员包含港澳高校毕业生，由港澳高校毕业生持股或担任法定代表人或为实控人。企业注册地址和办公地点须在本基地场地内。

基本

情况

基地名称
基地地址
基地性质（单选）	□政府投资建设 □社会投资建设 □政府社会共建
申请单位名称
统一社会信用代码
申请单位类型	□基地主管单位 □基地主办单位 □基地运营服务机构

（申报单位有多重角色时可多选）
基地产业定位及品牌特色
基地投入运营时间	年 月	运营服务团队人数（人）
联系人
联系电话
可提供服务

（可多选）	□创业培训（实训）与指导 □办公场地租金减免

□免费注册场地 □信息咨询服务

□商事业务代理 □行政公共服务

□项目展示对接 □创新技术支持

□港澳资源对接 □融资服务

□其他
场地来源	□自有 □租赁 □无偿使用 □其他
场地可使用期限	□永久使用 □ 年
基地在孵项目情况
基地总建筑面积（㎡）
投入孵化面积（㎡）
可容纳项目数量（个）
在孵3个月以上创业实体数量（个）
在孵3个月以上港澳项目数量（个）
港澳项目占比（%）
在孵3个月以上港澳项目带动就业人数（个）
在孵3个月以上港澳项目带动港澳居民就业人数（个）
基地累计入驻项目情况
累计入驻项目数量（个）	累计入驻港澳项目数量（个）	累计带动就业人数（人）	累计带动港澳居民就业人数（人）
申请单位承诺	本单位填报内容真实，若填写内容失实，愿承担全部责任。

单位负责人（签章） 单位（签章）

年 月 日

珠海市港澳青年创新创业基地

复评佐证材料清单

一、基地设施和管理文件材料

（一）基地成立相关证明文件，包括基地成立的证明文件、运营主体法人营业执照或其他法定登记注册证明复印件。

（二）可自主支配的孵化场地证明材料，包括：1.产权证明，自有产权提供产权证复印件，租赁提供租赁场地合同复印件及产权证复印件，无偿使用提供相关协议、证明文件及产权证复印件；2.场地功能划分平面示意图和孵化场地图片；3.简述公共服务场地和设施的具体功能（附图片）。

（三）基地运营管理制度复印件,包括但不限于创业项目征集与评审制度、入孵项目培育服务制度和实施细则、创业导师管理制度、项目孵化退出及出孵标准制度、出孵企业后续跟踪服务制度、在孵企业日常考核制度、孵化服务质量与绩效评估制度、在孵企业意识形态工作管理责任制度等。

（四）基地服务团队人员证明材料，包括基地服务团队人员情况表中所列人员的学历证书、职称或资格证书、近3个月在申报主体名下参加社会保险证明复印件。

二、服务能力证明材料

（一）基地创业导师证明材料，包括：1.创业导师简介；2.运营主体与导师签订的辅导协议或聘书等相关材料；3.创业导师辅导在孵创业实体相关图片、活动报道等材料。要求每位导师至少提供参加1场创业基地举办的活动资料。

（二）基地引入或战略合作服务机构情况证明材料，包括：1.简述引入或战略合作服务机构情况总体情况和开展服务情况；2.基地与服务机构签订的协议以及牌匾、活动公函等相关证明材料。

（三）基地提供服务情况证明材料，包括：1.简述基地提供具体服务项目情况；2.在孵创业实体享受服务相关资料台账、现场服务图片、媒体报道等材料；3.服务流程、服务收费标准相关文件。

（四）基地开展人社部门创业扶持政策宣传活动的佐证材料。如，创业政策宣传海报、政策宣讲会照片等。

（五）基地举办港澳主题创业服务活动证明材料，须附每场活动的组织方案、参会人员签到表复印件和2张活动现场图片。

（六）基地发动在孵项目参加人社部门赛事及培训活动佐证材料。如宣讲会、项目培训会、宣传海报、活动照片、媒体网站相关报道等。

（七）基地参与（配合）珠海市推进港澳青年创新创业基地建设专项小组成员单位开展港澳主题创新创业活动情况佐证材料。如活动通知、邀请函、报名信息、参加活动照片等。

三、服务效果证明材料

（一）简述基地总体服务效果，并附在孵项目的以下证明材料：1.在孵港澳企业或项目团队中港澳人员的《港澳居民来往内地通行证》或港澳高校毕业证或港澳高校在读证明；2.基地与在孵创业实体签订的孵化服务协议或入驻协议复印件（要求明确孵化时限）；3.在孵创业实体加盖公章的企业吸纳就业人数确认书。

（二）基地获得政府部门颁发的荣誉奖励情况，提供政府部门颁发的荣誉证书、认定文件复印件等相关佐证材料。

（三）基地为港澳青年提供居住、交通、教育、医疗、生活等综合信息咨询服务，便利港澳青年在珠海工作和生活情况，提供相关佐证材料，如服务案例、媒体报道等。

附件4-1

可自主支配的孵化场地情况表

序号	场地功能	详细地址	场地面积(㎡）	产权情况（自有/租赁/无偿使用）
1	在孵实体办公场地
2	公共服务场地
3	其他
…
在孵实体使用场地面积（在孵实体办公场地+公共服务场地）	（ ）㎡
可自主支配的孵化场地总建筑面积	（ ）㎡
备注：可自行增加行，有多个场地的每个场地分开填报

附件4-2

基地运营服务团队人员情况表

序号	姓名	职务	学历	所学专业	工作岗位职责	创业服务经验情况
1
2
……

附件4-3

创业导师情况表

序号	姓名	工作单位	职务或职称	服务领域	服务期限	是否港澳人士
1
...
总计	（ ）名

附件4-4

引入战略合作服务机构情况表

序号	服务机构名称	协议起止时间	协议期内已服务次数	主要服务项目
1
...

附件4-5

基地提供具体服务项目情况表

序号	服务项目	主要服务内容	收费情况
1
...
注：收费情况填写免费/优惠收费/标准收费；

附件4-6

举办港澳主题对接交流活动情况表

序号	活动类型	活动时间	活动名称或主题	活动地点	参加人数	主办单位	承办单位
1
…
创业培训与集训/主办创业活动/其他特色活动合计：（ ） 场次

附件4-7

2025年1月至2026年6月底期间在孵港澳项目情况表

序

号	企业/项目团队名称	项目负责人	港澳项目类型	港澳人员名单	团队中港澳人员名单	登记注册

时间	统一社会信用代码	入驻时间（年月）	孵化场地面积（㎡）	入驻协议起止时间	上年度营业收入（万元）	所属行业	带动就业人数	其中：带动港澳人员就业人数	获得投融资情况	获得专利情况	目前状态（在孵/出孵/注销）
1
备注：在孵3个月以上港澳项目类型包括：1.团队核心成员中包含港澳居民；2.港澳居民持股比例10%及以上；3.港澳居民担任法定代表人或为实际控制人；4.团队核心成员中包含港澳高校在校及毕业生；5.由港澳高校在校及毕业生持股10%及以上；6.港澳高校在校及毕业生担任法定代表人或为实际控制人。其中属1-3类的港澳项目，需在相应列中填写港澳人员名单，属4-6类的港澳项目，在相应列中填写港澳高校在校及毕业生名单。

附件4-8

2025年1月至2026年6月期间在孵港澳项目享受政府补贴资助情况表

序号	企业或项目团队名称	项目法人或负责人	统一社会信用代码	享受补贴港澳人员姓名	证件类型	证件号码	补贴项目名称	补贴所属政府部门	补贴金额	补贴时间
1
2
3
…
备注：同一项目或同一港澳人员享受多项补贴的，分多行填报

附件4-9

基地发动在孵项目参加人社部门赛事及培训活动情况表

序号	公司名称	参赛项目名称	参与赛事（活动）名称	赛道（班别）	获奖情况
1
2
3
...
注：参与赛事（活动）主要指：粤港澳大湾区创业大赛、广东“众创杯”创业大赛以及2025年初创企业经营者能力提升培训活动。须附相关佐证材料，详见复评佐证材料清单要求。

附件4-10

基地运营机构或在孵项目参与（配合）成员单位开展

港澳主题创新创业活动情况表

序号	活动名称	活动形式	活动时间	活动地点	参与方
1
2
3
...

注：1.活动形式：请填写如创业资源对接、项目路演、创业成果交流、创业项目分享等；2.参与方：请填写运营机构名称或在孵项目名称。须附相关佐证材料，详见复评佐证材料清单要求。

附件4-11

港澳青年创业典型案例情况表

所属基地
项目名称
项目负责人
联系方式
企业名称
孵化时间
团队中港澳青年简介
项目介绍
提供孵化服务

情况

附件4-12

珠海市港澳青年创新创业基地自评总结

报告提纲

一、总体情况

包括基地简介、产业定位、运营（盈利）模式、年度收入与支出情况、基地运行管理机制与管理制度、基地入孵条件及入孵优惠政策、开展服务情况和总体服务效果、基地特色亮点以及孵化成效情况等。

二、宣传落实政策情况

包括发动参与粤港澳大湾区创业大赛、广东“众创杯”创业大赛、初创企业经营者能力提升培训情况及成效；宣传落实创业担保贷款等创业融资政策、各类创业补贴和项目资助等创业扶持政策情况。

三、发挥引领作用情况

包括引领服务模式创新等特色服务项目打造情况；开展创业辅导、融资对接等个性化孵化服务情况；举办或配合开展各类创业培训、项目路演和创业大赛等创业活动情况；对接港澳资源、推进与港澳创新创业领域合作交流情况；入孵实体在各类创业大赛中获奖、获得高企认定等企业资质提升等情况。

四、其他情况

包括基地自身遵守相关法律法规，诚实守信经营等情况。作为被诉方的未了结法律、经济纠纷情况。

五、下一步发展规划

单位负责人：

单位（盖章）：

年 月 日