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ZBGS-2019-53

珠医保〔2019〕42号

横琴新区管委会，各区政府（管委会），市府直属各单位：

根据《广东省医疗保障局 广东省财政厅关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(粤医保发〔2019〕23号）、《关于进一步加强医疗救助"一站式"结算工作的通知》（粤医保发〔2018〕5号）、《关于印发进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接工作方案的通知》（粤民发〔2017〕194号）等文件精神和要求，鉴于医疗救助职能已经划转至市医疗保障局，为进一步做好各类困难群体的医疗保障工作，加强基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助的衔接，经市政府同意，现就困难群体医疗保障有关问题通知如下：

一、困难群体人员范围

本通知所称的困难群体，包含以下三类人员：

（一）本市户籍特困人员、低保对象。

（二）本市就读的市外户籍低保家庭大学生。

（三）基本救助对象。

特困人员、低保对象名单由市民政部门提供。本市就读的市外户籍低保家庭大学生名单由其所在学校提供。基本救助对象按照《电竞竞猜关于印发在线投注困难群众医疗救助实施办法的通知》（珠府〔2015〕42号，以下简称《在线投注困难群众医疗救助实施办法》）规定申请及认定，其中本市户籍居民向户籍所在地镇（街）申请，非本市户籍人员向居住地镇（街）申请，镇（街）审核通过后报所在辖区医疗保障分局核准。

二、困难群体补充医疗保险和医疗救助待遇调整

参加了在线投注基本医疗保险的困难群体，补充医疗保险待遇调整为：

（一）自付部分补偿

困难群体社保年度内发生基本医疗保险范围内住院核准医疗费用的自付部分，由补充医疗保险资金支付95%。

（二）连续参保缴费时间不足1年的超最高支付限额部分补偿

连续参保缴费时间不足1年的困难群体，社保年度内发生基本医疗保险最高支付限额以上至40万元之间的住院核准医疗费用，由补充医疗保险资金支付95%，累计最高实际支付不超过20万元（含20万元）。

（三）高额费用补偿

困难群体社保年度内累计住院核准医疗费用40万元以上的部分，不设年度最高支付限额，由补充医疗保险资金支付95%。

（四）困难群体补充医疗保险待遇与医疗救助待遇的衔接

已参加本市基本医疗保险的基本救助对象（符合救助条件的本市户籍企业军转干部、市级以上劳模、道德模范、见义勇为者、扶贫救灾人员、支边人员、退役军人事务部门认定的重点优抚对象除外），享受补充医疗保险待遇后，不再享受《在线投注困难群众医疗救助实施办法》第二十一条规定的医疗救助待遇；其他继续按《在线投注困难群众医疗救助实施办法》相关规定执行。

三、经办流程

（一）已参加本市基本医疗保险的困难群体

1.本通知第一条（一）、（二）类人员，医疗保障待遇按《关于印发<进一步加强医疗救助"一站式"结算工作实施方案>的通知》（珠医保〔2019〕16号）规定实行医疗保险、医疗救助"一站式"结算。

2.本通知第一条（三）类人员，其名单由所在辖区医疗保障分局定期推送给补充医疗保险承办机构，由补充医疗保险承办机构负责核算并支付补充医疗保险待遇。

符合救助条件的本市户籍企业军转干部、市级以上劳模、道德模范、见义勇为者、扶贫救灾人员、支边人员、退役军人事务部门认定的重点优抚对象等基本救助对象，享受完补充医疗保险待遇后，其医疗救助待遇由所在辖区医疗保障分局核算并支付。

（二）未参加本市基本医疗保险的困难群体

1.未参加本市基本医疗保险的本市户籍特困人员、低保对象，按《关于印发<进一步加强医疗救助"一站式"结算工作实施方案>的通知》（珠医保〔2019〕16号）规定随时认定、随时参保，并享受相关待遇。

2.未参加本市基本医疗保险的基本救助对象，其医疗救助待遇由户籍所在地医疗保障分局负责核算并支付。

四、资金保障及管理

为保障困难群体补充医疗保险待遇的落实，2019社保年度城乡居民（含学生和未成年人）补充医疗保险人均筹资增加43.94元，由市社会保险经办机构从基本医疗保险统筹基金按月划拨至补充医疗保险资金。新增补充医疗保险资金管理和清算方式通过签订补充协议方式确定。

国家、省关于补充医疗保险人均筹资等规定未有调整的，2020、2021社保年度继续执行此规定。

五、实施时间

本通知自2019年10月9日起施行，有效期三年。此前规定与本通知不一致的，以本通知为准。

在线投注医疗保障局

2019年9月26日