附件3

工资专用账户解除监管申请表

（样本）

账户名称
账 号
开户银行
建设项目名称
建设单位
总包单位
工程造价	万元	竣工验收时间
工人工资

工资

应发	万元	占工程造价的比例	%
经 办 人
联系电话

施总承包单位

意见

该建设项目已于 年 月 日竣工验收，所涉工人工资已全部足额发放完毕。根据规定已符合销户条件，特申请办理工资专用账户注销手续，工资专用账户注销后，如有

反映拖欠工资情况的，由我单位承担清偿责任。

法定代表人或授权人签名（公章）：

年 月 日
建设单位

意见	同意解除监管。

法定代表人或授权人签名（公章）：

年 月 日

区级人力资源社会保障部门意见

负责人签名：

（盖章） 年 月 日