附件4

农村宅基地和建房（规划许可）审批表

申请户

主信息	姓名	性别	身份证号	家庭住址	申请理由
拟批准宅基地及建房情况	宅基地面积	m2	房基占地面	m2	地址
四至	东至：	南至：	性质：1.原址翻建

2.改扩建

3.异址新建
西至：	北至：
地类	1.建设用地	2.未利用地

3.农用地（耕地、林地、草地、其它	）
住房建筑面积	m2	m2	建筑层数	层	建筑高度	m
自然资源

部门意见	（盖章）

负责人：	年 月 日
其他部门

意见
农业农村部

门审查意见	（盖章）

负责人：	年 月 日
乡镇政府审

核批准意见	（盖章）

负责人：	年 月	日

基 地 坐 落 平 面 位 置 图
现场踏勘人员：	年	月	日
制图人： 年	月	日
备注	图中需载明宅基地的具体位置、长宽、四至，并标明与永久性参照物的具体距离。