附件2

农村宅基地和建房（规划许可）申请表

申请户

主信息	姓名
性别	年龄	岁	联系电话
身份证号
户口所在地
家庭成

员信息	姓名	年龄	与户主关系	身份证号	户口所在地
现宅基

地及农

房情况	宅基地面积	m2	建筑面积	m2	权属证书号
现宅基地处置情况	1.保留（	m2）；2.退给村集体；3.其他（	）
拟申请宅基地及建房（规划许可）情况	宅基地面积	m2	房基占地面积	m2
地址
四至	东至：	南至：	建房类型：1.原址翻建

2.改扩建

3.异址新建
西至：	北至：
地类	1.建设用地	2.未利用地

3.农用地（耕地、林地、草地、其它	）
住房建筑面积	m2	建筑层数	层	建筑高度	米	米
是否征求相邻权利人意见：1.是	2.否
申请

理由	申请人： 年 月 日
村民小组组意见	负责人：	年 月 日
村集体经济组织或村民委员会意见	（盖章）

负责人：	年 月 日