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王霞铭等代表：

你们提出的关于解决患者单次住院天数限制、"分解住院"问题的建议收悉，经综合市财政局、市医疗保障局意见，现答复如下：

一、工作开展情况

（一）完善医保支付方式，解除医院收治复杂危重患者的后顾之忧。一是科学测算 DIP 病种分值。DIP 付费模式下的病种分值是医保部门统计、汇总上一年全市发生的同一病种全部费用后，经过数据清洗后得出的相对平均数，并以此作为支付给各级医院的费用基础标准。各医院收治同一病种病人的实际医疗费用相较于标准病种分值应该是有高有低，但全年收治该病种病人结算费用的平均值应该接近于该病种分值。二是设立高费用病例特殊结算方式。2021年，我市在DIP支付方式改革启动之初就在DIP实施细则中按3‰比例设立高额费用病例病种，按所有实际医疗费用计算分值，自2025年起将此比例进一步提高到4‰；同时将实际医疗费用在同级别医院该病种次均医疗费用2倍以上的病例，作为费用偏差较大病例病种，按1倍以上的所有实际医疗费用计算分值，保障医院不因收治高费用病例而出现医保支付亏损，保障复杂危重病人得到充分救治。三是设置限制考核指标。市医疗保障局在DIP实施细则中设置了"重复住院率增长率""七日内返院率"两大考核指标，限制医院"分解住院"、疾病未治愈就强制患者出院等行为，上述指标在医院DIP年终清算时与实际支付额挂钩。

（二）贯彻落实康复病种按床日付费，保障长期康复住院患者合理医疗需求。2024年7月1日，我市实施《广东省医疗保障局关于开展康复病种医保支付方式改革的通知》，明确康复病种康复期实施按床日付费，解除医疗机构对康复期长期住院患者医疗费用医保支付方面的担忧。2024年12月，医保联合卫健印发《关于进一步做好我市康复医疗服务有关工作的通知》（珠医保〔2024〕98 号），明确康复病种住院参保患者在康复期治疗期间，原则上在60天内未达到出院标准的，医疗机构不得让患者出院或转院，推动解决患者单次住院天数限制问题。市卫生健康局牵头制定《脑出血恢复期临床路径》《脑梗死恢复期临床路径》，组织市康复医学质量控制中心开展培训和专项督导，进一步明确康复治疗入出院标准，有效规范我市康复医疗服务。

（三）实施"预住院"医保管理，将门诊术前检查检验费用纳入住院医保结算。2022年9月，市医疗保障局印发《电竞竞猜医疗保障局关于实施"预住院"医保管理的通知》（珠医保〔2022〕87 号），对诊断明确、病情稳定，符合临床住院手术指征，拟行手术治疗的疾病开展"预住院"医保管理。符合条件的参保患者在办理"预住院"登记手续至正式住院期间，在同一定点医疗机构门诊发生的与本次住院手术相关联的术前必要的检查检验费用(包含检查检验中必需的药品及耗材费用)纳入住院医疗费用结算，"预住院"期限最长不超过 14 天(不含住院当天)。市内二级及以上定点医疗机构，可结合本院实际情况，开展"预住院"医保管理工作。

（四）纳入医保协议管理，加强医保基金监管和宣传培训。一是修订完善《电竞竞猜定点医疗机构医疗保障服务协议》，明确规定定点医疗机构若出现以医保赛事投注规定为由，要求患者15天出院或转院情形的，按协议处理并抄报卫健部门及纪检组。二是医保部门对检查发现的定点医疗机构出现事实清楚、证据充分、主观意图明显的"分解住院"等问题，予以行政立案处理。三是在"珠海医保"微信公众号上多次就"医保限制参保患者住院天数"问题进行解释辟谣，提醒参保人如遇到未达到出院指征医院强制要求出院或诱导"分解住院"的情况，可通过市民热线向卫生健康部门或医疗保障部门投诉。四是医保部门多次对定点医疗机构开展相关医保赛事投注培训和宣传，要求各定点医疗机构加强对医务人员医保赛事投注的培训，对参保患者应治尽治。

（五）优化资源配置，推进检查检验结果互认，全面落实分级诊疗。一是深入实施紧密型城市医疗集团试点建设。珠海高度重视医联体建设和分级诊疗工作，2019年被确定为城市医疗联合体试点城市，率先启动城市医疗集团建设。2023年被确定为全国紧密型城市医疗集团试点城市，联合发改、财政等部门印发实施《电竞竞猜紧密型城市医疗集团建设试点工作方案》（珠卫〔2023〕283号），规划布局全市网格，指导各区成立医疗集团，逐步推进医疗集团内行政、人员、财务、质量、药械和信息等六个方面的统一管理。香洲区以区人民医院为牵头单位，将前山、凤山、梅华、香湾、湾仔5个社区卫生服务中心纳入一体化管理；金湾区以市第五人民医院、金湾中心医院为牵头单位，组建2个医疗集团，推进市第五人员医院与高栏港医院整合，金湾中心医院与辖区2家卫生院和小林医院一体化管理；斗门区则以遵医五院为牵头单位，整合区、镇、村三级医疗卫生资源，试点推进紧密型医共体建设。通过医疗集团一体化管理，牵头单位门诊号源、住院床位、人员、技术等优质资源下沉，基层诊疗能力得到提升，群众信任度增加，"基层首诊"更加扎实。医联体牵头医院门诊号源下沉比例升至27.03%，床位数下沉比例升至23.55%。2024年，金湾区、斗门区基层诊疗量增速分别为30.92%和13.36%，区域内住院率同比增加38.46%和9.29%。二是全面实施检查检验结果互认共享。市卫生健康局印发《关于进一步推进医疗机构检查检验结果互认工作的通知》（珠卫函〔2024〕170号），发布检查检验互认项目清单276项（临床检验结果互认项目196项，医学影像检查结果互认项目80项），覆盖全市二级以上公立医疗机构，协调医保部门将"检查检验结果互认节约金额"纳入DIP"三医联动"加成系数。通过信息化平台实现数据实时调阅，减少重复检查6.78万例次，节约费用355.01万元。三是强化赛事投注执行与监管，规范诊疗行为。市卫生健康局印发《规范医疗行为 促进医保基金合理使用专项行动方案》（珠卫函〔2025〕80号），成立集中整治工作专班，聚焦"重复检查检验、违规收费"等突出问题，强化医疗机构全过程监管，深化跨部门协同联动，推动制度规范与技术支撑"双轮驱动"，加快构建"源头预防、过程严管、结果倒逼"的全链条监管体系。规范诊疗行为方面，重点推进临床路径和单病种管理，对高值耗材使用、抗菌药物应用、手术指征把控等关键诊疗环节开展监管，组织制定康复病种、新生儿科收治、血液灌流等专家共识，开展全面提升医疗质量行动，持续规范诊疗行为。严格项目管理方面，组织市临床检验质控中心对全市二级以上医疗机构检验项目组套进行全面梳理，按照"最少够用"原则，优化组套988个，降低患者检查成本13%。

（六）重视医疗领域投入，在财力上大力支持我市医疗卫生事业快速发展。一是市区财政多渠道筹措资金支持公立医院加快发展。2021-2024年，市、区两级财政对卫生健康领域投入合计216亿元，其中：一般公共预算资金投入176亿元，债券资金投入40亿元，支持公立医院基本建设、大型医疗设备购置、承担公共卫生任务、重点专科建设、运营补贴等方面，全力以赴支持医疗卫生机构高质量发展。二是积极配合卫健部门争取上级财政资金。近年，市财政局配合市卫生健康局积极向上级申报中央预算内投资、超长期特别国债资金、上级专项补助资金，已落地的包括市人民医院北二区基建项目2亿元、省中医院珠海医院基建项目2.79亿元、市人民医院及中山大学附属第五医院高水平医院建设资金4亿元等，支持公立医院高水平建设。三是配合医保部门开展医保支付改革，不断完善市内住院医疗费用按病种分值付费实施细则。此外，坚持在发展中保障和改善民生，城乡居民医疗保险财政补助标准从2021年的每人每年635元提高至2024年的750元，2021-2024年市财政累计安排城乡居民医疗保险财政补助资金6.43亿元。财政的大力投入，有效保障了我市医疗基金的平稳运行。四是出台医疗卫生投入赛事投注，提升市民健康领域的获得感。配合主管部门印发《电竞竞猜疾病应急救助制度实施方案》《电竞竞猜困难群众医疗救助实施办法》，建立一系列的医疗救助制度，对符合条件的困难群众符合规定的个人核准医疗费用的自付部分，给予不同比例救助；避免医疗卫生机构在救治急危重伤病、身份不明确或无力支付相应费用的患者时因医疗费用问题而强制患者出院。

二、下一步工作打算

你们提出的建议对推动解决患者单次住院天数限制很有意义，下一步，市卫生健康局将会同市医疗保障局、市财政局，加强赛事投注协同和数据互通，定期监测通报，切实做好相关问题整改，重点做好以下工作：

一是进一步优化公立医院的投入赛事投注，助推公立医院高质量发展。优化对公立医院的投入赛事投注，引导医院开展优化人员结构、降低人力成本、降低医用耗材成本、完善绩效考核、降低负债率、提升医疗服务收入等各项开源节流工作，进一步增强医院运营管理能力，为广大群众提供更优质的服务。

二是加强监管培训，继续推进 DIP 支付方式改革，指导我市定点医疗机构落实好康复病种按床日付费赛事投注，保障高费用患者和长期康复治疗患者等参保群众的合理医疗需求。加强对定点医疗机构的监管，加大对定点医疗机构医保结算数据的监控和预警，对各定点医疗机构出现强制患者出院、"分解住院"等违规违法行为，严格按照医保服务协议及《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定及时处理。持续开展医保赛事投注培训和宣传，推动医务人员深入理解医保赛事投注，更好地应用医保赛事投注服务好参保患者。同时，进一步加强患者住院天数不受限制的宣传力度，切实提高参保群众对医保赛事投注的知悉度。

三是加强监督指导，指导医疗机构落实功能定位，合理制定内部考核指标，引导医务人员规范诊疗行为。开展医院管理服务年行动、医保基金管理突出问题专项整治行动、整治过度医疗检查检验违规收费等专项行动，深入实施紧密型城市医疗集团试点建设，全面推进检查检验结果互认共享，加强以电子病历为核心的智慧医院建设，持续提升内部管理效能，切实保障群众合理就医需求。

专此答复，诚挚感谢你们对市卫生健康局工作的关心支持。

电竞竞猜卫生健康局

2025年5月27日

（联系人及电话：林建平，2298776）

公开方式：主动公开

抄送：市人大常委会选联工委，市政府办公室、市财政局、市医疗保障局。