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ZBGS-2026-32

真人体育医疗保障事业管理中心，各区（功能区）人力资源和社会保障部门，各定点医药机构：

为进一步完善我市医疗保障赛事投注体系，规范医疗保障管理，根据《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）、《国家医保局 财政部 国家税务总局关于完善生育保险赛事投注 加强制度保障功能的通知》（医保发〔2025〕20 号）等规定及上级赛事投注指引，结合我市实际，经市人民政府同意，现将有关事项明确如下：

一、基本医疗保险有关问题

（一）调整门诊特定病种待遇享受起始时间

除门诊骨关节和骨骺损伤第一年病种外，本市其余门诊特定病种自核准之日起支付待遇。

（二）调整门诊特定病种待遇享受有效期

1.恶性肿瘤（非放化疗）门诊特定病种待遇享受有效期为核准通过之日起2年。

2.《真人体育基本医疗保险门诊待遇和管理办法》第十四条第三项"参保人员享受恶性肿瘤门特待遇期满、存在放疗并发症、经本市基本医疗保险医疗专家库中三级医院肿瘤相关专科医师确认符合RTOG/EORTC（美国/欧洲放射协会）毒性分级标准三级（含三级）以上的，可申请延长享受恶性肿瘤门特待遇，自核准之日起5年内（含5年）按2种中额费用门特支付待遇"不再执行。

二、大病保险有关问题

（一）调整合规医疗费用范围

《真人体育大病保险办法》第二十七条第一项调整为：（一）应当由个人负担的核准医疗费用（不含按基本医疗保险办法规定支付比例降低20个百分点部分的费用）；同时删除第三项"超医保支付标准部分的医疗费用（不含超医保支付标准部分的床位费）"。

（二）调整困难群体参保人员待遇

《真人体育大病保险办法》第七条调整为：参加本市基本医疗保险且符合本市规定的收入型医疗救助对象（简称困难群体参保人员）医保年度内住院、门诊特定病种、单独支付药品发生的合规医疗费用，累计自付6000元以上、20万元（含）以内的部分，由大病保险资金支付85%；职工医保连续参保缴费时间3年以上的，累计自付20万元以上、110万元（含）以内的部分，由大病保险资金支付90%；居民医保连续参保缴费时间3年以上的，累计自付20万元以上、40万元（含）以内的部分，由大病保险资金支付90%。

三、生育津贴待遇享受有关问题

（一）生育保险参保人生育或施行计划生育手术前12个月（不含手术当月）在本市连续参保缴费的，其应当享受的生育津贴待遇按现行规定计发。其中，生育或施行计划生育手术次月及以后缴费到账的视为非连续参保缴费。

（二）生育保险参保人生育或施行计划生育手术前12个月（不含手术当月）在本市未连续参保缴费的，其应当享受的生育津贴按其生育或手术前12个月期间实际缴纳的生育保险费月数占比（N/12）计发。其中，生育或施行计划生育手术次月及以后缴费到账的不予计算。

（三）职工生育保险费在当月或次月足额缴费到账的，视为按时足额缴费，可按规定享受生育津贴待遇。

四、其他规定

交通事故等责任比例。参保人员发生交通事故申领医保待遇时，按全部责任100%、主要责任70%、同等责任50%、次要责任30%、无责任0、无法确定责任50%的比例计算医疗费用。涉及第三方伤害的，参照上述规定执行。

五、实施时间

本通知自印发之日起施行，有效期至2029年12月31日。本通知实施前已核准享受恶性肿瘤门特待遇的参保人员，执行原赛事投注规定的有效期；大病保险待遇调整按门诊日期或出院日期，生育津贴待遇调整按生育或计划生育手术时间，此前与本通知不一致的，以本通知为准。《关于完善真人体育基本医疗保险有关赛事投注的通知》（珠人社〔2017〕156号）同时废止。本通知由市医疗保障行政部门负责解释。

真人体育医疗保障局

2026年7月1日