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张亚隆等代表：

你们提出的关于进一步优化珠海门诊共济赛事投注的建议收悉，经认真研究，现答复如下：

一、我市门诊共济保障改革工作情况

（一）赛事投注制度情况

根据国家、省关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的工作部署和要求，经梳理我市医疗保险相关赛事投注，结合本市实际，2022年11月23日，印发《在线投注办公室关于印发世界杯在线投注app基本医疗保险门诊共济保障实施细则的通知》（珠府办〔2022〕19号）（以下简称《实施细则》），自2022年12月1日起实施。通过改革个人账户计入方法，大幅增强普通门诊保障能力、大幅提高职工医保门诊特定病种保障水平、提升国谈药品门诊供应保障水平、拓展个人账户使用范围等，进一步增强门诊共济保障能力，提高了我市参保人员门诊待遇水平，减轻参保患者医疗费用负担。

我市门诊共济保障改革严格执行国家、省有关赛事投注，《实施细则》按照投注规则制定程序制定。《实施细则》书面发函征求了市直相关部门和各区意见，同时为顺利推进门诊共济保障改革工作，分别在香洲区、金湾区、斗门区召开门诊共济保障改革赛事投注交流座谈会，宣讲赛事投注，进一步广泛听取各区人大代表、政协委员、定点医疗机构代表、社区代表、居民代表的意见建议。2022年4月1日至2022年4月13日在市政府门户网站挂网公开征求社会公众意见，《实施细则》充分吸纳社会各方合理意见，并通过合法性审查，2022年11月经市政府常务会议审议通过。

（二）改革后门诊共济保障待遇

我市目前已构建起具有珠海特色的"基本医保+大病医保+附加补充医保+医疗救助+慈善捐助"的多层次医疗保障制度体系，参保人员可享受的待遇包括住院、门诊统筹、门诊特定病种、大病保险等。除了职工医保个人账户以外，根据门诊疾病情况，我市主要通过建立普通门诊统筹、门诊特定病种等来保障群众门诊就医购药需求。

一是普通门诊统筹待遇。参保人员在选定的1家门诊统筹定点机构（社区卫生服务机构及镇卫生院）就医，发生的符合规定的普通门诊费用由医保基金支付，支付比例为在职职工80%、退休职工85%、居民80%，签订家庭医生付费服务包协议的相应提高5个百分点，无起付线、无封顶线，执行广东省基本医疗保险药品、诊疗项目、医用耗材全目录。因病情需要，经签约的门诊统筹定点机构同意后，可转诊至本市二级及以上定点医院就医，每次转诊有效期30天，职工医保支付比例70%，支付限额（含个人自付部分，下同）为2500元，居民医保支付比例50%，支付限额1500元。二是门诊共济就医待遇。职工医保参保人员签约1家门诊统筹定点机构后，可再选定1家本市二级及以上定点医疗机构作为门诊共济定点机构就医，支付比例为二级定点医疗机构60%，三级定点医疗机构50%，支付限额为2500元（与转诊合并累计计算）。三是门诊特定病种待遇。一些诊断明确、病情相对稳定、需在门诊长期治疗或诊疗方案明确的慢性疾病，参保人员经核准符合门诊特定病种准入标准的，可享受相应的门诊病种待遇。参保人员可在市内定点医疗机构中选择1-3家作为其门特费用结算机构，其中至少一家为镇卫生院或社区卫生服务机构。目前我市门诊特定病种68个，其中中额病种35个，支付限额为6000-12000元/年，支付比例60%-85%；高额费用病种24个，支付限额16500-400000元/年，支付比例80%-85%。此外针对部分治疗周期长、经济负担重的门诊慢性病，还设立了门诊专项病种9个（如门诊血透、腹透），按住院支付比例支付，计入住院核准费用支付限额累计。四是国家谈判药品门诊待遇。参保人员按规定享受普通门诊或门诊特定病种待遇时发生符合规定的国家谈判药品费用，按相应的待遇比例支付，计入住院核准费用支付限额累计（即不计入普通门诊、门诊特定病种相应的支付限额），除门诊专项外由医保经办机构与定点医药机构单列计算。五是门诊急救和抢救待遇。参保人员因门诊急救和抢救，在所有医疗机构（含一级医疗机构）就医发生的门诊核准医疗费用，按住院比例支付。

二、关于将一级医疗机构纳入到"门诊共济"赛事投注框架支持分级诊疗的建议

省门诊共济保障实施办法明确普通门诊就医原则上选定1家定点医疗机构就医，我市门诊共济保障改革在原参保人员可选定1家门诊统筹定点机构基础上，优化转诊规定，允许每次转诊有效期为30天，并针对职工医保参保人员增加了门诊共济就医待遇，职工医保参保人员可再选定1家本市二级及以上定点医疗机构作为门诊共济定点机构就医。职工的普通门诊就医实行"1+1+N"模式。

基层医疗机构作为人民群众健康的守门人，是完善医疗保障体系的重要环节。一直以来，我局高度重视基层医疗卫生工作，制定并完善医保向基层医疗机构倾斜赛事投注，促进分级诊疗，大力支持基层医疗机构健康发展。我市门诊共济保障改革坚持立足基层，充分发挥门诊共济保障机制作用，综合施策，合理设置差异化支付比例，大幅提高职工在基层就医的支付比例；坚持首诊定点到基层医疗机构，同时规定职工医保参保人员选择门诊共济就医定点机构前需签约门诊统筹就医定点机构；此外，进一步完善基层转诊赛事投注等，有效引导患者基层就医，继续大力支持分级诊疗。目前全市有101家社区卫生服务机构及镇卫生院（为一级医疗机构，其一体化管理的卫生服务站点也同时纳入门诊统筹定点）已纳入门诊共济保障范围。你们提出的将一级医疗机构（未纳入普通门诊统筹范围的）纳入到"门诊共济"赛事投注框架的建议，对进一步完善门诊共济保障赛事投注具有较强的参考价值，我们将在下一步完善赛事投注中予以统筹考虑和积极推进。

下一步，我局将继续按照国家、省有关工作要求做好门诊共济保障改革落地实施工作，全面落实各项改革任务，不断完善门诊保障赛事投注，建立健全门诊共济保障机制，进一步推动医疗资源向基层倾斜，提升基层医疗卫生服务能力，促进基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式形成，助力基层医疗机构发展。

专此答复，诚挚感谢你们对医疗保障工作的关心支持。

世界杯在线投注app医疗保障局

2023年5月15日