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匡嘉丽代表：

您提出的关于用医保支持产后盆底功能康复的建议收悉，现答复如下：

一、我市生育保险赛事投注基本情况

目前，我市执行《广东省职工生育保险规定》（广东省人民政府令第287号），通过对参保职工支付生育医疗费和生育津贴，减轻其生育医疗费用负担，保障女职工生育和就业权益。我市参保职工产前检查、施行计划生育手术以及住院分娩发生的符合规定的生育医疗费用由医保基金100%报销，生育津贴按时足额发放。参加基本医疗保险的灵活就业人员不参加生育保险，可按规定享受生育医疗费用报销，不享受生育津贴。居民医保参保人员和职工未就业配偶生育住院医疗费用，按居民医保住院规定报销。

二、关于"用医保支持产后盆底功能康复"的建议

国家和广东省生育保险赛事投注对产前检查和住院分娩医疗费用进行了有效保障，大大减轻了妇女生育的经济负担，产后康复暂未纳入生育保险赛事投注保障范围。我市医保基金支付范围执行《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年版）》《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目目录（2022年）》《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险医用耗材目录（2022年）》，其中《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目目录（2022年）》实行准入管理，所列诊疗项目为基金准予支付费用的诊疗项目，未列入的诊疗项目基金不予支付。

目前，我市医院开展的盆底功能康复治疗，涉及"项目编码340100030F的阴部/盆底肌刺激治疗的"医疗服务收费项目，该项目为我省市场调节价医疗服务价格项目，且不在《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目目录（2022年）》内，不属于医保基金支付范围，属于全自费诊疗项目。由于目前诊疗项目目录的制定权限在省级层面，市级医保部门无调整权限，暂无法将盆底功能康复治疗纳入医保基金支付。我市医疗机构在临床开展腹直肌康复治疗时，涉及多个医疗服务价格项目，如项目编码450000006-1的腰部疾病推拿治疗、项目编码430000003的手指点穴、项目编码340100018的电子生物反馈疗法以及项目编码340100009的低频脉冲电治疗等，以上项目均为基本医疗服务价格项目，且均在《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目目录（2022年）》内。根据《真人体育办公室关于印发体育投注平台基本医疗保险门诊共济保障实施细则的通知》（珠府办〔2022〕19号），职工医保参保人员在选定的本市二级及以上定点医院就医发生的门诊核准医疗费用，统筹基金支付比例为三级医院50%，二级医院60%，支付限额与门诊统筹转诊支付限额合并累计为2500元（含个人自付部分）。参保女职工产后在选定的门诊共济就医定点机构门诊进行腹直肌康复治疗发生的费用，可以由医保基金按规定报销。

三、下一步工作计划

您提出的用医保支持产后盆底功能康复的建议，对于保障妇女产后康复，支持鼓励生育具有非常积极的作用。下一步，我局将按照国家和广东省的要求，继续巩固完善我市生育保险赛事投注，做好生育保险各项待遇支付工作，切实保障参保人员生育权益。同时积极向上级反映，待产后盆底功能康复等相关项目纳入医保支付范围后按规定落实赛事投注。

专此答复，诚挚感谢您对珠海医保工作的关心支持。

体育投注平台医疗保障局

2023年5月23日