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李爱华等代表：

你们提出的关于优化体育投注平台基本医疗保险门诊共济保障制度的建议收悉，经综合市卫生健康局意见，现答复如下：

一、我市基本医疗保险门诊共济保障情况

按照国家、省统一部署，结合珠海实际，我局积极稳妥推进门诊共济保障改革，2022年11月印发《世界杯在线投注app办公室关于印发体育投注平台基本医疗保险门诊共济保障实施细则的通知》（珠府办〔2022〕19号），自2022年12月1日起实施，建立我市门诊共济保障机制，提高了我市参保人员门诊待遇水平。并于2024年1月1日印发实施《体育投注平台基本医疗保险门诊待遇和管理办法》，进一步完善门诊待遇赛事投注和优化门诊就医管理服务，待遇稳中有升，进一步增强门诊保障能力。目前根据门诊疾病情况，主要通过建立普通门诊统筹、门诊特定病种等医保赛事投注来保障参保人员门诊就医购药需求。

一是普通门诊统筹待遇。参保人员在选定的1家门诊统筹定点机构（社区卫生服务机构及镇卫生院）就医，发生的符合规定的普通门诊费用，不设起付线和封顶线，支付比例为80%（退休职工85%），签订家庭医生付费服务包协议的相应提高5个百分点。因病情需要经签约的门诊统筹定点机构同意后，可转诊至本市二级及以上定点医院就医，每次转诊有效期30天，支付比例为职工医保70%、居民医保50%，年度支付限额（含个人自付部分，下同）为职工医保3500元、居民医保1500元。二是职工门诊共济待遇。职工医保参保人员签约1家门诊统筹定点机构后，可再选定2家定点医院，其中1家为专科医院、中医院或二级及以下医院。支付比例为二级及以下医院70%、三级定点医疗机构50%，年度支付限额3500元（与转诊累计计算）。三是门诊特定病种待遇。一些诊断明确、病情相对稳定、需在门诊长期治疗或诊疗方案明确的慢性疾病，参保人员经核准符合门诊特定病种准入标准的，可享受相应的门诊特定病种待遇。参保人员可在市内定点医疗机构中选择1-3家作为其门特费用结算机构，其中1家须为其签约的门诊统筹定点机构。目前我市门诊特定病种68个，其中中额病种35个，支付限额为1000-12000元/年，支付比例60%-85%；高额费用病种24个，支付限额16500-400000元/年，支付比例80%-85%。此外针对部分治疗周期长、经济负担重的门诊慢性病，还设立了门诊专项病种9个（如门诊血透、腹透），按住院支付比例支付，计入住院核准费用支付限额累计。四是单独支付药品门诊待遇。参保人员按规定享受普通门诊或门诊特定病种待遇时发生符合规定的单独支付药品费用，按相应的待遇比例支付，计入住院核准费用支付限额累计（即不计入普通门诊、门诊特定病种相应的支付限额），除门诊专项外由医保经办机构与定点医药机构单列结算。五是"两病"门诊用药保障。参保人员在选定的门诊统筹定点机构发生的省规定的"两病"药品目录中的药品，实行单列结算，不计入门诊统筹定点机构的人头结算额度，充分保障"两病"参保人员门诊用药。六是门诊急救和抢救待遇。参保人员因门诊急救和抢救，在所有医疗机构就医发生的门诊核准医疗费用，按住院比例支付。七是门诊选点变更便捷可及。门诊就医选点一般一年一定，参保人员选定门诊统筹、门特费用结算机构、门诊共济等定点机构后，下一年度需重新选点的，每年10月至12月按规定可办理变更手续。因工作单位或居住地变化等情形的，年度内也可办理变更手续。

二、关于扩大门诊共济选点范围的建议

《广东省人民政府办公厅关于印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（粤府办〔2021〕56号）明确规定"坚持立足基层，发挥门诊共济保障机制作用，推动完善基层医疗卫生服务体系"、"参保人员原则上选定1家定点医疗卫生机构就诊，一般一年一定"。我市门诊共济保障改革按照省文件规定持续深化改革，同时坚持立足基层、促进分级诊疗的医改原则，合理设置差异化支付比例，坚持首诊定点到基层医疗机构。此外，结合我市医保基金运行情况、医疗资源发展情况、促进分级诊疗合理引导就医等因素持续优化赛事投注，鼓励选择基层医疗机构、专科医院、中医院就医，更好地满足参保人员看病就医购药需求。你们提出的建议，对进一步完善门诊共济保障赛事投注具有较强的参考价值，我局将在下一步完善赛事投注中予以统筹考虑。

下一步，我局将继续按照国家、省有关工作部署，深化门诊共济保障改革，不断完善门诊保障赛事投注和优化服务管理，增强门诊共济保障能力，督促指导医疗机构做好门诊共济保障的医疗服务工作，为参保人员提供更加便捷、高效、满意的医保服务。

专此答复，诚挚感谢你们对医疗保障工作的关心支持。

体育投注平台医疗保障局

2024年6月7日